Tratar conductas que atentan contra la terapia

Las conductas que atentan contra la terapia son conductas que extinguen o castigan conductas terapéuticas. Cualquier conducta que interfiera el acuerdo, evaluación, implementación de las estrategias de cambio o la generalización es una conducta que atenta contra la terapia.

Desconocer la importancia u omitir su tratamiento deja a los terapeutas en una situación desesperada. El consultante no hace aquello que es necesario hacer para mejorar la conducta, sin embargo, finalizar el tratamiento coloca al consultante en una contingencia de extinción que lo puede llevar a la explosión conductual y a un intento de suicidio. El terapeuta es responsable de un consultante con conductas suicidas que no hace aquello que es necesario hacer para mejorar, pero no puede dar por terminado el tratamiento sin correr el riesgo de que el consultante termine muerto.

Observar conductas que atentan contra el tratamiento

Para poder tratar una conducta primero hay que verla. Escribimos un artículo completo sobre como discriminar las conductas que atentan contra la terapia (Aquí). El terapeuta debe ser consciente de la conductas que interfieren con brindar tratamiento.  Para que el consultante pueda cambiar en DBT debe ser capaz de acordar conductas problemas, asistir al grupo de habilidades y a sesión individual, realizar un registro, hacer un análisis en cadena, implementar las estrategias de cambio y generalizar las habilidades. DBT es el mejor tratamiento para consultantes con conductas impulsivas y desregulación emocional y sin embargo tiene limitaciones. Si algo interfiere con alguna de estas conductas el tratamiento no tiene posibilidades de funcionar.

Resaltar la conducta y clarificar contingencias

El terapeuta debe resaltar la conducta que atenta contra el tratamiento y clarificar las consecuencias futuras.

Terapeuta: Quiero ayudarte, pero si no encontramos la manera de que llegues a horario a la sesión el tratamiento puede volar por los aires.

Terapeuta: Entiendo que es difícil realizar el análisis en cadena, pero si no podemos entender que es lo que la conducta problema esta haciendo por vos es difícil que podemos imaginar otras maneras de lograr lo mismo. Es como si fueras a opérarte, pero le quietaras al cirujano su bisturí.

Terapeuta: Me encantaría ahorrarte el malestar de realizar exposición y entiendo que quieras evitarlo, pero no veo manera de reducir los síntomas de estrés postraumático si no nos adentramos en el mar del dolor. Temo que si no lo logramos nos quedemos dando círculos en la playa.

El terapeuta debe ser claro la continuación de la conducta que atentra contra la terapia puede destruir el tratamiento. No es una manera de decir ni un capricho. Las conductas que extinguen o castigan las conductas terapéuticas destruyen el tratamiento.

Colocar la conducta en el registro

La mejor manera de resaltar la importancia de una conducta es colocarla en el registro. Si quedaba alguna duda cuando el terapeuta resalto la conducta no queda ninguna cuando pone la conducta en el registro.

Terapeuta: Faltar a terapia es una conducta tan dañina que puede destruir al tratamiento. Vamos a colocarla en el registro. A las 14 horas tenes que salir de tu casa para llegar a horario. Quiero que coloques aca un numero de 1 a 5 del impulso de no salir cuando deberias. 

Evaluar & validar

El terapeuta debe evaluar la conducta que atenta contra el tratamiento. Es importante que el terapeuta valide la conducta. Encuentre la relación entre la conducta y su contexto y diga en voz alta ¡Tiene sentido!

 

Terapeuta: Si el analisis de enlaces perdidos que acabamos de hacer es correcto nuestra mejor hipotesis es que no recordas que tenes que salir de casa en el momento que tenes que hacerlo. No es fácil llegar a horario si uno se pierde en aquello que esta haciendo y no mira el reloj. 

Ofrecer conductas alternativas o conductas incompatibles

Una vez que el terapeuta conoce la función de la conducta debe ofrecer una conducta alternativa o una conducta incompatible.

Terapeuta: Pareciera que estas evitando realizar el análisis en cadena porque recordar los eventos penosos te genera demasiado malestar. Nadie quiere sentirse mal. Quiero que probemos en pensar en lo que sucedió en blanco y negro. A algunas personas ese simple cambio les permite mirar el pasado sin sentirse tan mal.

 

Exponer al estímulo condicionado o modificar creencias

El terapeuta puede decidir que la mejor manera de modificar la conducta es realizar exposición o modificación cognitiva.

Terapeuta: Veo que el pensamiento si comienzo a llorar no voy a poder frenar aparece en el camino de ponerte en contacto con eventos penosos. Quiero enseñarte algunas habilidades para regular tu tristeza y a la vez que pensemos un pensamiento alternativo ¿Que te parece probar pensar «Es realmente dificil para mi pero puedo tolerarlo»?

 

Manejo de contingencias

El terapeuta pierde el control sobre los refuerzos y castigos en la situación. Brinda atención y calidez no contingente al progreso.  Sus conductas terapéuticas son extinguidas. El terapeuta pide que el consultante acuerde con las conductas, traiga el registro, realice un análisis en cadena, practique una conducta habilidosa o generalice la habilidad. El consultante no lo hace. El terapeuta intenta tratar la conducta sin lograrlo. El terapeuta deja de insistir. Todo intento de extinguir o castigar las conductas que atentan contra el tratamiento generan una explosión conductual que castiga la conduta del terapeuta. Las conductas que atentan contra la terapia son criptonita. Pueden destruirnos y dejarnos en una situación desesperada.

El terapeuta debe ser capaz de utilizar todas los aversivos disponibles antes de llegar a finalización de tratamiento. Retirar calidez, expresar desaprobación, reparación y sobre reparación & vacaciones de tratamiento.

Una vez que enseño la conducta alternativa el terapeuta debe estar atento a la aparición de la conduta que atenta contra la terapia, retirar calidez, expresar desaprobación y pedir la conducta habilidosa.

Terapeuta: Otra vez te quedas callada cuando quiero avanzar en el análisis en cadena. Si no logramos hacerlo la terapia va a terminar de naufragar. Quiero que hagas acción opuesta a la vergüenza y pongas distancia de los eventos, los pongas en blanco y negro y vuelvas a mirar la situación.  

Observar la aparición de la conducta que atenta contra la terapia y pedir reparación y sobre reparación.

Terapeuta: Otra vez faltaste. No me parece que podamos dejarlo pasar. Quiero que pensemos como vas a reparar y sobrereparar la situación ¿Cuáles son las perdidas? Me haces perder tiempo y no avanzas en tu tratamiento. Además de pagar la sesión quiero que hagas algo más. Algo que compense el no avanzar en el tratamiento. Quiero que traigas la hoja de tareas de acción opuesta a la tristeza completa para la próxima vez.

Las vacaciones del tratamiento parecen estar diseñadas para brindarle al terapeuta una manera de tratar las conductas que atentan contra el tratamiento sin colocar al consultante en una contingencia de extinción tal que la conducta suicida sea la única salida. Retira los refuerzos (el tratamiento) pero los hace contingentes a que el consultante pueda mejorar su conducta.

Terapeuta: Quiero seguir atendiéndote, pero no creo que te haga ningún favor manteniendo el tratamiento cuando no lograr llegar a la sesión. Vamos a darnos tres semanas mas para lograrlo. Si fracasamos voy a mandarte a un colega para que trabaje con vos. Si dentro de tres meses logran mejorar tu asistencia, y realmente espero que lo logren, yo voy a estar encantado de recibirte de nuevo.

Finalización de tratamiento

La finalización del tratamiento es el último aversivo sobre el que el terapeuta tiene control y debería evitar utilizarlo. Sin embargo, mantener el tratamiento que no funciona refuerza conductas que atentan contra al tratamiento y quema a los terapeutas. Si el terapeuta decide finalizar el tratamiento debe anticipar la explosión conductual y tratarla. A veces no queda otra opción que la internación, pero ese resultado representa un fracaso para el terapeuta y para el consultante.

Heard, H. L., & Linehan, M. M. (2019). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 257–283). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med-psych/9780190690465.003.0012

Heard, Heidi L., ‘Responding to Clients’ In-session Clinical Behaviours’, in Michaela A. Swales (ed.)The Oxford Handbook of Dialectical Behaviour Therapy, Oxford Library of Psychology (2018; online edn, Oxford Academic, 10 Aug. 2017), https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780198758723.013.43

Chapman, A. L., & Rosenthal, M. Z. (2016). Managing therapy-interfering behavior: Strategies from dialectical behavior therapy. American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/14752-000

Juan Pablo Boggiano

Terapeuta & Docente. Autor del libro Terapia Dialectica Conductual, introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional. Trabajo como entrenador de Behavioral Tech por más de ocho años.

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