Tratar conductas que atentan contra el pretratamiento

En el pretratamiento tenemos tres objetivos. Clarificar metas, acordar conductas problemas y obtener el compromiso.

Hay veces en las que podemos alcanzarlos rápidamente. El consultante sabe cómo se vería una vida valiosa, reconoce y acuerda cuales son las conductas en exceso y cuales son las conductas en déficits que se interponen en el camino de lograr esa vida y está ansioso por comprometerse con el tratamiento. Otras veces esas mismas tareas se vuelven arduas y trabajosas. 

En DBT existe una regla que pocos conocen: no debemos tratar las conductas problemas hasta que el consultante se compromete con el tratamiento. No queremos reforzar la conducta de no comprometerse brindando terapia.

Sin embargo, hay algo que si podemos hacer. Podemos tratar las conductas que interfieren con el pretratamiento.

Muchas veces el consultante verbaliza las razones que controlan su renuencia mientras intentamos avanzar en la clarificacion, el acuerdo y el compromiso. Otras veces esas razones son acalladas y solo se manifiestan cuando realizamos pros y contras.

Si el terapeuta observa dificultades para avanzar puede simplemente realizar un análisis de enlaces perdidos de una sola pregunta para evaluar que controla la falta de predisposicion: cuando pensás en venir al tratamiento ¿Qué interfiere? ¿Qué lo hace dificil? (Aquí).

Cuando evaluamos que interfiere con realizar una conducta encontramos siempre la misma respuesta: el consultante no tiene las habilidades, tiene la habilidad, pero la conducta fue extinguida o castigada en el pasado, emociones y creencias interfieren con su ejecución (Aquí).

Habilidades

Muchos de los procedimientos sugeridos en las habilidades clínicas para clarificar metas, acordar conductas problemas y obtener compromiso son maneras de enseñar y reforzar las habilidades necesarias para alcanzar los objetivos.

Cuando retiramos imaginariamente el aversivo (pregunta indirecta) enseñamos a evaluar qué cosas son valiosas cuando el sufrimiento no es un problema. Cuando preguntamos qué es lo importante en el evento desencadenante o en las consecuencias que mantienen las conductas de acceso enseñamos a clarificar metas (evaluar conductas de escape y evaluar conductas de acceso).  

Cuando realizamos la lista de las conductas que interfieren con las metas y las organizamos utilizando la jerarquía de conductas problemas enseñamos a discriminar conductas y establecemos la relación con las metas.

Cuando hacemos pros y contras y abogado del diablo enseñamos a discriminar las buenas razones para hacer terapia y reforzamos el decirlas en voz alta. Cuando pedimos algo pequeño para luego pedir algo más grande (pie en la puerta) o cuando pedimos algo grande para luego pedir algo pequeño (puerta en la cara) enseñamos y reforzamos el decir que si y comprometerse.

Contingencias

Muchas veces los consultantes tienen buenas razones para no venir a terapia. Ya hicieron muchos tratamientos y ninguno funciono. La conducta de venir a terapia fue extinguida o castigada en el pasado.

Si cuando queremos avanzar hacia el compromiso nos encontramos con que la desesperanza está controlada por una historia de extinción y castigo debemos validar la creencia de que la terapia podría no funcionar (¡Tiene sentido!) y explicar las razones por las que esta vez tener esperanza es razonable (DBT es un tratamiento especialmente diseñado para los problemas del consultante).

Consultante: Ya hice muchos tratamientos antes. No tengo arreglo. 

Terapeuta: Hiciste un montón de tratamientos antes de este. Tiene sentido que pienses que nada va a ayudar. Pero ese pensamiento puede impedir que pruebes DBT y DBT es un tratamiento específico para aquello que te sucede.

Otras veces cuando evaluamos la falta de predisposición encontramos que existen barreras para acceder al tratamiento, la distancia o el precio son un obstáculo difícil de zanjar. El terapeuta debe tomar esas dificultades con seriedad y realizar resolución de problemas.

Creencias

Cuando evaluamos la renuencia del consultante a comprometerse es común que encontremos un conjunto de creencias sobre la terapia.

El consultante piensa que venir a terapia es mucho trabajo (y ni siquiera lo intenta), que los que vienen a terapia están locos (y él no está loco), que la terapia es para los débiles (y el no es débil), que los problemas se resuelven con voluntad (y que solo se trata de poner mas voluntad en el futuro), que la terapia conductual es superficial (y que no trata los conflictos inconscientes).

Nuestra tarea es cuestionar esas creencias y ayudar al consultante a comprometerse.

Terapeuta: Es cierto. A veces algunas de las indicaciones de las terapias conductuales parecen un poco ingenuas. Consejos de una revista semanal. Es difícil competir con las explicaciones profundas de otros modelos. Mi sufrimiento es tal que merece una explicación trágica. Sin embargo, lo profundo de DBT es que esta basada en investigación. Eso que parece una tontería tiene detrás años de experiencia. Algo tonto deja de serlo si toca el nervio que es preciso tocar. Si apunta al corazón del problema.

Emociones

Venir a terapia no es una tarea fácil. Muchas veces genera emociones intensas.

La necesidad de tomar un tratamiento forma parte de una antigua disputa con los familiares sobre quien tiene la culpa sobre los problemas. Ceder seria reconocer que los demás siempre tuvieron la razón. La humillación y el enojo interfieren con acordar con el tratamiento.

Antes de poder pensar en venir a terapia el consultante debería ser capaz de estar con otros sin sentir una intensa vergüenza. DBT no solo le pide al consultante que cuente sus más profundos secretos a un desconocido, sino que vaya a un grupo de habilidades con un grupo de personas con graves problemas. La vergüenza y el estigma interfiere con acordar con el tratamiento.

El consultante siente una pata de elefante en el pecho, una intensa pereza para hacer cualquier cosa y lo acosan creencias de autodesprecio (soy un desastre) y de desesperanza (no tengo arreglo). La tristeza interfiere con acordar con el tratamiento.

Terapeuta: Entiendo que la idea de venir a un grupo te genera un ataque de miedo y vergüenza. Realmente me gustaría ahorrarte el mal trago, pero tengo una mala noticia. El mejor tratamiento para la vergüenza es la exposición. Solo enfrentando las situaciones evitadas que no son peligrosas tu cerebro dejara de incendiarse cada vez que tenes que afrontar una situación social ¿Qué te parece si empezamos por algo pequeño? ¿Estarías dispuesto a ir a la primera parte del grupo?

Juan Pablo Boggiano

Terapeuta & Docente. Autor del libro Terapia Dialectica Conductual, introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional. Trabajo como entrenador de Behavioral Tech por más de ocho años.

Otros Articulos
Habilidades clinicas para terapeutas
Habilidades clinicas para terapeutas

En este libro encontraran tres tipos de articulos. El primer tipo, y el mas importante, es la descripción de habilidades clinicas. El segundo tipo aspira a simplificar procesos complejos. En el tercero y ultimo queremos operacionalizar conceptos topograficos. Saber...

Teoria Biosocial en una nuez
Teoria Biosocial en una nuez

Cuando uno entiende realmente algo debería poder decirlo en una sola frase. La complejidad puede agregar sutileza, pero también confusión. Creemos que es valioso volver sencillos los conceptos complejos. El desafío es volverlos sencillos sin perder sutileza. Vamos a...

Libros