Manejo de riesgo suicida

Una de las conclusiones importantes del análisis de componentes realizado en el 2015 es la importancia del uso de un protocolo de suicidio. Las tres condiciones evaluadas (DBT standard, solo terapia individual y solo grupo de habilidades) presentaron una reducción similar en la conducta suicida por lo que se concluyó que la mejoría se debía a un factor común, el uso del protocolo de suicidio (Linehan et al 2015).

El LRAMP como su mismo nombre lo indica (Linehan risk assessment and management protocol) es una herramienta diseñada para evaluar y tratar el riesgo suicida. El protocolo está separado en cuatro secciones. En la primera registramos las razones para realizar la escala, en la segunda evaluamos el riesgo inminente y los factores protectores, en la tercera nos ocupamos del manejo de la crisis suicida y en la cuarta evaluamos el nivel de compromiso con el plan de crisis y si es necesario disponemos una internación  (Linehan, 2014).

 

Preguntas

Nos ocuparemos aquí solo del manejo de riesgo suicida dejando para otro lugar la evaluación del riesgo inminente, los factores protectores y los pasos a seguir cuando el compromiso con el plan crisis es bajo. Pablo Gagliesi (comunicacion personal) propone convertir el protocolo en una lista de preguntas (es más fácil que los terapeutas aprendan la lista de preguntas que un protocolo). Las preguntas siguen paso a paso la sección de manejo de riesgo suicido y promueven el apego a una práctica basada en la evidencia.  

¿Pensaste en cometer suicidio? (Observar)

Para poder tratar una conducta primero debemos observarla. Los consultantes pueden informar de su plan abiertamente, de manera indirecta haciendo alusiones indirectas a quitarse la vida o directamente ocultar sus planes. Es importante en este punto que el terapeuta no dude en preguntar de manera abierta y directa sobre el riesgo suicida.

Terapeuta: Dijiste que todo es muy difícil. Algunas personas que están desesperanzadas piensan en matarse ¿Alguna vez pensaste en matarte?

Debes sentirte muy mal para pensar en matarte (validar lo valido)

Una vez que el terapeuta observa la aparición de la conducta suicida debe detenerse en validar lo valido: Debes sentirte horrible si estas pensando en eso. Sin embargo, debe cuidarse de validar el suicidio como manera de lidiar con el sufrimiento. Debemos invalidar lo invalido.

Terapeuta: Entiendo que pienses en matarte para resolver el malestar, pero el suicidio es una solución definitiva para un problema momentáneo. Estoy convencido que existen otras maneras de tratar el malestar.

¿Cómo? (Disponibilidad)

El método elegido es importante. Una de las maneras más eficaces de tratar la conducta suicida en ocuparse de la disponibilidad. La mayoría de los pacientes tienen un plan favorito y no cometerán suicidio si ese método no esta disponible.

Terapeuta: Necesito que nos ocupemos de las pastillas. Vamos a ocuparnos de que estes bien pero no queremos que en un rapto de impulsividad termines tomando las pastillas ¿A quien podrías darselas?

Consultante: A mi hermano.

Terapeuta: Ok. Quiero que vayas a casa, se las des a tu hermano y después me llames. Quiero asegúrame que eso suceda.

¿Lo hiciste antes? (Historia de aprendizaje)

Es importante que el terapeuta pregunte por intentos previos. La información sobre la historia de aprendizaje puede brindar información importante sobre los antecedentes comunes, lo métodos preferidos y las consecuencias que mantienen la conducta.

Terapeuta: Ok. Entiendo que tenes dificultades para lidear con las separaciones y la tristeza de perder una pareja. Y otra vez estamos aquí.

¿Cuándo? ¿Para qué? (Función)

Una conducta no tiene sentido sin su contexto. DBT sostiene que el suicido es una solución a un problema. Queremos entender que problema esta solucionando el consultante cuando piensa en matarse. La pregunta no es abstracta. El terapeuta debe realizar un pequeño análisis funcional de pensar en matarse para determinar en que contextos aparece la ideación, que antecedentes explican su aparición y que consecuencias explican su mantenimiento en el tiempo. Queremos entender la función de la conducta suicida.

Terapeuta: Estas solo en casa y recordas la separación. Eso te da mucha tristeza, lo que es totalmente normal. Te tratas con desprecio, sos un desastre y estas profundamente desesperanzada, pensas que nadie te quiere y que vas a estar solo para siempre. Pensar en matarte es una manera de sacarte de encima la tristeza, el autodesprecio y la desesperanza.

¿Qué te detiene? (Razones para vivir)

Más que brindar sermones o dar una lista de las razones para mantenerse vivo el terapeuta debe evaluar que detiene al paciente y reforzarlo.  Si el consultante aun esta vivo es que algo lo detuvo en el pasado. Queremos saber exactamente que fue (y reforzarlo).

Terapeuta: ¿Por qué no lo hiciste? ¿Qué te detiene?

Consultante: Por mis gatos. No soporto la idea que se queden solos.

Terapeuta: Entiendo. Queres cuidar a tus gatos. Si moris ellos se van a quedar solos. Las personas que cuidan a sus animales merecen mi mayor respeto.  

¿Qué vas a hacer si vuelve a suceder? (plan de crisis)

El terapeuta anticipa que la crisis va a volver a repetirse y elabora junto con el consultante un plan de crisis. Una vez que determino la función de la conducta problema es fácil construir un conjunto de habilidades que cumplan la función de conductas alternativas o conductas incompatibles. El plan de crisis enseña a solucionar los problemas solucionables y a sobrevivir a aquellos cuya solución es más lenta o que no tienen solución.

Terapeuta: Si la tristeza es muy intensa vas a intentar con los hielos. Alcanzaste el punto de quiebre de tus habilidades. Si la tristeza es un poco más baja vamos a hacer acción opuesta de la tristeza y en vez de hundirnos en el autodesprecio y la desesperanza vamos a hacer algo diferente, por ejemplo, llamar a un amigo y salir.

¿Qué interfiere? ¿Qué lo hace difícil? (Anticipar problemas)

El terapeuta debe anticipar problemas y tratarlos. El ensayo encubierto del plan de crisis y la realización de un análisis de enlaces perdidos de una sola pregunta es la manera más eficaz de evaluar que interfiere con la realización de una conducta (Aquí). El terapeuta debe evaluar que interfiere y tratarlo.

Terapeuta: Quiero que te imagines que estas en tu casa, es domingo a la mañana y te acordas de tu pareja. Sentis el aguijón de la tristeza. En ese momento aparece la idea de hacerte daño. Quiero que te imagines que practicas hielos ¿Qué lo hace difícil? ¿Qué interfiere?

Cuando pienses en hacerte daño quiero que me llames (emparejar coaching telefónico)

Al comienzo del tratamiento el terapeuta debe emparejar el coaching telefónico a pensar en hacerse daño más adelante puede emparejarlo a claves especificas asociadas a la conducta problema (Aquí).

Terapeuta: Quiero estar ahí cuando me necesitas para practicar alguna de las cosas que hablamos. Cuando pensas nadie me quiere es momento de llamarme. Esa es la señal. Pensas nadie me quiere ¿Y qué tenes que recordar?

Consultante: Que tengo que llamarte.

¿Te comprometes con el plan de acción? (compromiso)

DBT maneja el riesgo suicida generando un plan de crisis creíble. El tratamiento ambulatorio aventaja a la internación en que el consultante se mantiene vivo mientras aprende habilidades en su ambiente natural. Sin embargo, si el plan de crisis no es creíble no están dadas las condiciones para mantener el tratamiento ambulatorio.

Terapeuta: De uno a diez ¿Cuan comprometido con nuestro plan estas?

Consultante: 10.

Terapeuta: ¿Sos de las personas que dicen que si para sacarse de encima al otro o de las que una vez que dan su palabra se comprometen seriamente?

Consultante: De las que se comprometen seriamente.

Linehan, M. M. (2014). Linehan risk assessment and management protocol (LRAMP).

Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectical Behavior Therapy for High Suicide Risk in Individuals With Borderline Personality DisorderA Randomized Clinical Trial and Component AnalysisJAMA Psychiatry. 2015;72(5):475–482. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.3039

Katz, L. Y., & Korslund, K. E. (2020). Principles of behavioral assessment and management of “Life-Threatening Behavior” in dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice27(1), 30-38.

Mehlum, Lars, ‘DBT as a Suicide and Self-harm Treatment: Assessing and Treating Suicidal Behaviours’, in Michaela A. Swales (ed.), The Oxford Handbook of Dialectical Behaviour Therapy, Oxford Library of Psychology (2018; online edn, Oxford Academic, 10 Aug. 2017), https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780198758723.013.44.

Juan Pablo Boggiano

Terapeuta & Docente. Autor del libro Terapia Dialectica Conductual, introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional. Trabajo como entrenador de Behavioral Tech por más de ocho años.

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