Habilidades TCA

La función de las conductas asociadas a la bulimia es regular el miedo, la tristeza, el autodesprecio y volverse más atractiva.

El tratamiento de la bulimia tiene que tratar el déficit calórico (estructurar el ambiente), clarificar metas (ser flaco no es una meta), enseñar mejores maneras de mejorar mi conducta (auto calmarse con los cinco sentidos, resolución de problemas & perdonarse), de regular el miedo (exposición y acción opuesta) y volverme más atractivo (dieta flexible & volverse interesante, iniciar conversaciones y no regalar chocolate).

Estructurar el ambiente

Clarificación de contingencias futuras

La falta de ingesta alimenta la rigidez. Muchas veces no queda otra que trabajar con premios y castigos bien definidos. Los programas de trastornos alimentarios marcan claramente que va a pasar si pasa x. El consultante tiene que conocer las consecuencias de presentar ciertos resultados en los examenes clínicos o determinado peso.

Refuerzo de conductas incompatibles

Queremos que el consultante no se salte comidas y que no vomite. El comer acompañado y no dejar solo al consultante hasta una hora después de la ingesta es una manera de estructurar el ambiente y reforzar conductas incompatibles con la restricción y el vómito. 

Extinción de las conductas problemas

Debemos asegurarnos que el ambiente no refuerce la restricción. Los comentarios sobre lo bien que se la ve a la paciente cuando restringe refuerzan la restricción. Debemos construir un ambiente donde los comentarios sobre el cuerpo de los demás sean mal vistos.

Reforzar conductas alternativas

Lo contrario tambien es cierto. Enseñarle al ambiente a estar atentos y reforzar cuando el consultante es divertido, inteligente y ocurrente son maneras de reforzar conductas alternativas. 

Muchas veces no podemos trabajar en clarificar metas hasta que el consultante no está compensado nutricionalmente.

Clarificar metas

Diferenciar entre metas & objetivos

Estar flaco no es una meta. Quiero estar flaco para algo. Los terapeutas tienen que tener cuidado de aceptar estar flaco o cualquiera de sus variantes como una meta valida (sentirme bien conmigo mismo, ser saludable, etc.).

El terapeuta debe entender que una de la manera de promover la flexibilidad es encontrar la meta que se esconde detrás de la conduta problema. Cuando logramos que el consultante abandone el estar flaco como meta y acepte que quiere ser más atractivo para los demás podemos comenzar a hablar de otras maneras de volvernos atractivos y obtener atención y calidez.

Podemos buscar las metas utilizando la pregunta de la varita magica, buscando en las conductas de escape o en las conductas de acceso.

Pregunta de la varita mágica.

Cuando alcanzo mis metas algo apetitivo se agrega a mi vida ¿Qué va a suceder cuando te sientas seguro con vos mismo?

Terapeuta: Tengo una varita magica, la muevo en el aire y tenes el peso que deseas ¿Que haces diferente? ¿Que cosas lograr que ahora no logras? ¿Que cosas buenas suceden?

Conductas de escape

Es posible bucar las metas en los eventos desencadenantes que generan emociones intensas. Nadie se pone nervioso por un examen que no le importa. 

Terapeuta: El miedo nos dice que estar flaco es importante para vos ¿Qué es lo importante de estar flaco?

Conductas de acceso

No es necesario que el ambiente reaccione a la conducta para ser operante. El autodesprecio quiere mejorar la conducta y acceder al refuerzo. Cuando encontramos autodesprecio la conducta es operante. 

Terapeuta: Cuando decis gorda queres ser mejor. Queres comportante mejor ¿Qué cosas buenas sucederían si el autodesprecio logra enseñarte a hacer las cosas mejor?

Enseñar mejores maneras de mejorar mi conducta

Resaltar el autodesprecio & validar su función

El autodesprecio quiere mejorar mi conducta (¡Gorda perezosa!) pero no enseña que hice mal ni que debería hacer diferente la siguiente vez. Cuando la restricción fracasa los consultantes llegan a la conclusión de que es un problema de voluntad y no de que la restricción rígida sea una mala dieta. El antidoto del autodesprecio es autocalmarese con los cinco sentidos y resolucion de problemas. 

Auto calmarse con los cinco sentidos

El corazón de auto calmarse con los cinco sentidos es activar la mente compasiva. El terapeuta debe ocuparse de construir una mirada compasiva y amorosa sobre los errores.  

Terapeuta: Te miras en el espejo, te morís de miedo y te tratas con dureza. Decirte gorda no te enseña a hacer las cosas mejor la siguiente vez. Quiero que pensemos mejores maneras de cuidarte, pero antes necesitamos que aprendas a tratarte mejor cuando las cosas no salen como quisieras. Quiero que cierres los ojos, busques a tu mente sabia y busques en tu vida a alguien que vio a la niña que sufría, lo difícil que eran las cosas para ella, cuanto quiere que la quieren y lo que sufre por no lograrlo. Alguien que haya visto a es a niña y la haya mirado con amor.

Consultante: Mi abuela.

Terapeuta: Perfecto. Necesitamos que traigas a tu abuela cuando te miras en el espejo. Quiero que tragáis su mirada y su voz ¿Qué diría tu abuela si apareciera en ese momento?

Perdonarse

El consultante tiene un patrón perfeccionista. No diferencia chinches, clavos y tornillos y le da a todo con una masa. Debe aprender a diferenciar errores y errores y utilizar diferentes conductas. Dejar pasar y perdonarse los errores 123. Tratarse con gentileza y pensar soluciones para los errores 456 (pensar que debería hacer diferente la siguiente vez en vez de utilizar el autodesprecio).

Resolver problemas

La función del autodesprecio es mejorar mi conducta. No se trata de ser condescendientes con nosotros mismos sino de pensar cómo hacer las cosas mejor la siguiente vez.

Terapeuta: Perezosa es un diagnóstico equivocado. La restricción te lleva al atracón. Llegar a la conclusión de que es un problema de voluntad te lleva a tratarte mal para mejorar tu voluntad ¡Gorda! Sin embargo, decirle idiota a alguien no le enseña matemáticas.

Buena parte de los primeros análisis en cadena que realiza el terapeuta tienen la función de mostrar la relación entre restricción, atracón y vomito. El autodesprecio cree que el problema es la falta de voluntad. Queremos que el consultante llegue a las a la conclusión que el problema es la restricción.

En otro lado señalamos que los consultantes tienen creencias sobre la función de la conducta problema. Los consultantes con trastornos alimentarios piensan que la restricción y el vómito son buenas maneras de mejorar su figura. Buena parte del éxito del tratamiento depende de que el terapeuta pueda cuestionar esa creencia.

Tratar el miedo

Exposición a ciertas comidas.

El terapeuta debe comer junto con el consultante comidas prohibidas y practicar conductas incompatibles. Aceptar el malestar y abandonar las conductas de control. Comer pocos hidratos mezclados con proteínas y grasas buenas no es un problema.

Exposición a mirarse al espejo.

El terapeuta debe acompañar al consultante a mirarse al espejo. Ayudar a mirar la imagen completa y no hundirse en los errores.

Exposición a sentir la panza llena.

El terapeuta debe acompañar al consultante a sentir el pantalón ajustado luego de tomar mucha agua.

Trauma & Exposición prolongada.

La historia de abuso sexual, bulling o haber crecido en una familia perfeccionista explica las respuestas intensas a estímulos asociados al cuerpo. El terapeuta debe señalar el miedo y preguntarle al consultante donde aprendió a sentir miedo (Volar hacia atrás). Debemos encontrar la escena traumática que explica el miedo a engordar y realizar exposición prolongada.  

Actuar en contra de la emoción y ser más habilidoso

Una de las formas de pensar la acción opuesta supone que el consultante aprenda a actuar en contra de la emoción, ver cosas que no veía y actuar de manera habilidosa.  Muchas veces actuar en contra del miedo supone ver que la restricción es una mala dieta y en cambio practicar tener seis comidas diarias.

Actuar en contra de la emoción e imaginarse sobreviviendo.

Otra de las maneras de entender la acción opuesta supones que el consultante aprenda a actuar en contra de la emoción y vea cosas a las que igual accedería incluso si me va mal en aquello que quiero. Actuar en contra del miedo e imaginarse sobreviviendo incluso si eso que quiero no sucede (si me va mal en el examen igual me voy de viaje). La importancia de construir una vida valiosa más allá del peso es que ayuda a regular el miedo.

Mejores maneras de ser más atractivo

Dieta flexible

La restricción quiere ser más atractiva. No hay nada de malo en querer ser más atractivo. El terapeuta va a proponer una dieta flexible como alternativa a la restricción.

Terapeuta: Yo no quiero que engordes. Quiero que busquemos una mejor manera de cuidarte. El vómito es un mal método. Los consultantes que restringen y vomitan terminan aumentando de peso.

Volverse interesante & construir una vida valiosa más allá del peso.

Gorda es un diagnóstico bastante limitado. Una respuesta sencilla a todos los problemas. Cuidar el peso no puede llevarnos a descuidar otras maneras de volverse más atractiva e interesante. No existe nada más aburrido que alguien que siempre habla de comida.

La mejor manera de regular el miedo es tener una vida valiosa incluso si eso que temo sucede. Cuando me centro en ser flaco dejo de ocuparme de otras cosas valiosas.

 Iniciar y mantener conversaciones

Si la función de las conductas es volvernos más interesantes una manera de tratar las conductas es enseñar habilidades interpersonales.

No regalar chocolate & no utilizar en exceso las descargas eléctricas

Los consultantes con miedo al abandono suelen regalar chocolate (saciar al otro) y a utilizar en exceso las descargas eléctricas (castigar la desatención). La saciedad y el uso excesivo del castigo lleva a que los demás los abandonen o los eviten. El fracaso puede reforzar la creencia de que el problema es el peso y no las pobres habilidades para reforzar y castigar las conductas de los demás.

Juan Pablo Boggiano

Terapeuta & Docente. Autor del libro Terapia Dialectica Conductual, introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional. Trabajo como entrenador de Behavioral Tech por más de ocho años.

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