Etapas del tratamiento en una nuez

DBT no es un tratamiento manualizado sino un tratamiento guiado por principios. Al estar guiado por principios es un tratamiento flexible que depende más de aquello que esta sucediendo en la sesión que de un orden predeterminado de tareas. Esa flexibilidad, sin embargo, no esta reñida con la estructura. DBT es un tratamiento flexible y altamente estructurado. 

DBT organiza el tratamiento en etapas. A cada etapa le corresponden un tipo de conductas problemas y un conjunto de estrategias de cambio.

El criterio del manual original para definir en que etapa se encuentra cada paciente fue revisado y modificado. El modelo centrado en el tipo de conductas problemas que presenta el consultante se cambio por un modelo centrado en el nivel del desorden.

Conductas problemas

El manual original organiza el tratamiento en etapas y decide en que etapa está cada consultante según las conductas que presenta. Si el consultante tiene conductas que atentan contra la vida está en etapa uno. Si el consultante presenta condutas asociadas al estrés postraumático está en etapa dos. Si el consultante tiene conductas que interfieren con alcanzar sus metas está en etapa tres. Si el consultante tiene una vida valiosa, pero tiene dilemas espirituales está en etapa cuatro.

El modelo original tiene el beneficio de ser claro. Esa claridad sin embargo tiene un precio. Existen pacientes que sin tener conductas que atentan contra la vida presentan un nivel de funcionalidad tan bajo que supone un déficit de habilidades. Otros logran tener control conductual, tienen criterios para pasar a etapa dos, pero no presentan síntomas de estrés postraumático ¿Qué hacemos con esos consultantes? 

Nivel del desorden

El modelo del nivel del desorden soluciona alguno de los problemas previos (pero genera nuevas dificultades).

El terapeuta debe evaluar la amenaza (riesgo), la discapacidad (funcionalidad), la severidad (malestar), generalización (cantidad de contextos) y la complejidad (cantidad de problemas). La lista se organiza jerárquicamente. El riego es más importante que la funcionalidad y la funcionalidad más importante que la severidad. Si un consultante tiene alto riesgo esta en etapa uno, sin embargo, si un consultante no tiene alto riesgo, pero presenta alta discapacidad también esta en etapa uno. Los criterios para determinar en que etapa esta el consultante no son absolutos ni precisos. 

El nivel del desorden aumenta la flexibilidad y soluciona alguno de los problemas que el modelo basado en el tipo de conducta problema, pero conspira con la claridad.

Lo mejor de dos mundos

Si queremos los beneficios del un modelo basado en la conducta problema (la claridad) y los beneficios del modelo del nivel del desorden (la flexibilidad) podemos intentar un modelo mixto.

Los consultantes que presentan un alto riesgo o una baja funcionalidad están en etapa uno. Necesitan aprender habilidades y tratar las conductas impulsivas. La etapa uno trata la escalada emocional.

Los consultantes que presentan síntomas de estrés postraumático, alta evitación experiencial o alto malestar subjetivo están en etapa dos. La etapa dos trata la supresión.

Los consultantes que tienen multiples problemas en diferentes áreas y no logran alcanzar sus metas están en etapa tres. La etapa tres trata las conductas que interfieren con alcanzar las metas.

Los consultantes que tienen dilemas espirituales están en etapa cuatro. La etapa cuatro trata el apego a las metas y busca el sentido de la vida más allá de alcanzar nuestras metas.

El ambiente invalidante le enseña aun individuo vulnerable estrategias extremas de regulacion, la supresión y la escalada. El tratamiento se organiza alrededor de las consecuencias de la invalidación. En la etapa uno tratamos la escalada. En la etapa dos la supresión. En la etapa tres trabajamos para alcanzar las metas. En la etapa cuatro tratamos el sentido de la vida más allá de alcanzar o no alcanzar las metas.

 

Juan Pablo Boggiano

Terapeuta & Docente. Autor del libro Terapia Dialectica Conductual, introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional. Trabajo como entrenador de Behavioral Tech por más de ocho años.

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