Enlaces perdidos de una sola pregunta

Cuando el consultante no realiza una conducta acordada previamente (ej. falta a la facultad) el terapeuta debe realizar las cuatro preguntas que componen un análisis de enlaces perdidos ¿Sabías lo que tenías que hacer? ¿Estabas dispuesto a hacerlo? ¿Recordaste que tenías que hacerlo? ¿Qué interfirió? (Aquí). Sin embargo existen una cantidad de situaciones clínicas donde podemos saltearnos las primeras tres preguntas y simplemente preguntar ¿Qué interfiere?

Esas situaciones tienen una característica común. El terapeuta le pide al consultante que realice una conducta en el momento (de manera abierta o encubierta) y evalúa que interfiere con su ejecución en el aqui y ahora. En ese contexto las primeras tres preguntas pierden sentido. El consultante sabe lo que tiene que hacer, el terapeuta le esta pidiendo la conducta. Esta dispuesto a hacerlo, la conducta es una solución a un problema presente en la sesión. Recuerda que tiene que hacerlo, el terapeuta le esta pidiendo que la realice en ese mismo momento. Solo queda evaluar ¿Que interfiere? ¿Que lo hace dificil? (Heard, 2017).

El terapeuta puede utilizar el analisis de enlaces perdidos de una sola pregunta para anticipar problemas durente un ensayo conductual, evaluar una conducta problema en vivo, evaluar dificultades durante la resolucion de problemas o evaluar las metas que contolan la dificultad de encontrar una conducta que honre a todos los reyes.

Anticipar problemas durante el ensayo conductual

Durante la sesión individual el terapeuta evalúa la conducta problema, comparte la hipótesis de cual es su función, valida lo valido & invalida lo invalido, ofrece una conducta alternativa, enseña la conducta y luego realiza ensayo encubierto (Aquí). Le pide al consultante que cierre los ojos, se imagine que está en la situación que llevo a la conducta problema y practique la nueva conducta. Y entonces pregunta ¿Qué interfiere? ¿Qué lo hace difícil?

El aprendizaje por intrucción no tiene porque hacernos insensibles a los estimulos. Cuando le pedimos al consultante que ensaye la conducta y nos diga que interfiere le damos la intrucción de no seguir la regla ciegamente y estar atento a la experiencia. 

Evaluar una conducta problema en vivo

El consultante está en el teléfono, el terapeuta le pide que realice una habilidad y el consultante se niega. Hace la lista de todas sus desgracias, pero se niega a realizar una habilidad. El terapeuta resalta la negativa como una conducta que atenta contra el tratamiento (ej. si no logramos que practiques habilidades el tratamiento puede volar por los aires), valida la dificultad (ej. a veces solo queremos que alguien comprenda lo mal que nos sentimos), pide la conducta esperada (ej. necesitamos que practiques hielos). Y entonces pregunta ¿Qué interfiere? ¿Qué lo hace difícil? (Aquí).

Evaluar dificultades durante la resolución de problemas

Si tuvieramos que elegir una habilidad entre todas las habilidades seria resolución de problemas. Los consultantes fracasan y no aprenden del error. La resolución de problemas enseña a pensar que fue lo que hice mal y que deberia hace diferente la sigueinte vez. El autodesprecio, la indignación y la deseseperanza pueden ser comprendidas como un deficit de resolución de problemas. 

El proceso de resolución de problemas supone una serie de pasos, orientación al problema, definición del problema, generación de soluciones, elección de una solución, implementación de la solución y evaluación de los resultados. Sin embargo, cuando el terapeuta quiere avanzar en el proceso el consultante se bloquea en alguno de los pasos. El terapeuta coloca el problema delante de los ojos del consultante y le pide que se involucre en el proceso de resolución de problemas. Y entonces pregunta ¿Qué interfiere? ¿Qué lo hace difícil?

Clarificar las metas

La visión dialectica supone los problemas de los consultanes pueden ser entendidos como la dificultad para encontrar una conducta que honre a todas las metas relevantes en una situación o el resultado de una conducta que responde a una meta importante pero que deja afuera otra meta importante. 

El consultante tiene problemas para tomar una decisión. La duda esta controlada por la dificultad para encontrar una conducta que honre a todas las metas presentes en la situación. Honrar una meta supone olvidar la otra. El consultante no decide, evalua una opcion y despues la otra, y no avanza o el consultante decide pero no esta conforme con su decisión y vuelve a foja cero. 

La tarea del terapeuta es explorar y clarificar cada una de las metas.

Si el consultante sabe cuales son las metas el terapeuta puede preguntar que es lo importante de elegir B1 y que es lo importante de elegir B2.

Terapeuta: ¿Que es lo importante en elegir la opcion B?

Una manera indirecta de evaluar cada metas es pedirle al consultante que diga que es lo que interiere con avanzar en el sentido de la meta X (para que el consultante nos hable de la meta Y). 

Terapeuta: ¿Que interfiere con hacer X? ¿Que hace lo hace dificil? 

Una vez que clarifico las metas puede ayudarlo a encontrar una conducta que honre a todas las metas relevantes presentes en una situación, pedirle que observe ambos polos y tome una decisión con mente sabia. 

Cuando el consultante actua de acuerdo a una meta y olvida otra meta importante el terapeuta debe ocuparse de clarificar la meta olvidada y emparejar un estimulo que recuerde a la meta olvidada a un antecedente de la conducta la conducta impulsiva. 

Terapeuta: Necesitamos que recuerdes X cuando aparece A. 

Aquello que interfiere con la conducta sabia es el deficits de discriminación (deja afuera información importante) y el deficits de conductas (no sabe como honrar a todos los reyes a la vez). 

Tratar aquello que interfiere

El final de un analisis de enlaces perdido siempre es el mismo. El consultante no tiene la habilidad, tiene la habilidad, pero el ambiente extingue o castiga la conducta, tiene la habilidad, pero emociones o creencias interfieren con su ejecución (Aquí).

La tarea luego de la evaluación es tratar aquello que interfiere (enseñar habilidades, manejo de contingencias, exposición o modificación cognitiva) y pedir de nuevo la conducta esperada.

Terapeuta: Cuando te pido que practiques acción opuesta sentís que estoy minimizando la dificultad. Que no estoy entendiendo cuan dificil es para vos hacerlo. Quizás podemos agregar algo de validación antes de intentar cambiar la emoción. Que te parece si te decís a vos mismo, esto es muy difícil.

Terapeuta: Quiero avanzar en el análisis en cadena, pero parece que recordar aquello que hiciste hace que te mueras de vergüenza. Quiero que discrimines si pensar que te voy a juzgar es un pensamiento hipotetico o un hecho ¿Crees que voy a juzgarte si me contas aquello que hiciste? Si no es así quiero que hagas acción opuesta de la vergüenza, levantes la cabeza, te sientes erguido y cuentes las cosas que hiciste mal y pensemos juntos que deberías hacer diferente la siguiente vez.

Terapeuta: Queres conseguir un trabajo nuevo. Cuando pensamos soluciones te quedas en blanco. Parece que aquello que interfiere con la resoluicon de problemas son los juicios. Los juicios compiten con la creatividad. Y lo que necesitamos así es creatividad. Que hagamos una lluvia de ideas. Cuando observes un juicio quiero que lo dejes pasar y digas una idea. Por mas tonta o poco eficaz que parezca.

Terapeuta: Por un lado hay cosas valiosas en quedarte en tu casa y por el otro hay cosas valiosas en separarte. Queres separarte y no queres lastimar a tu pareja. Es dificil encontrar una conducta que honre a ambos polos. Quiero que pensemos como podemos cuidar a tu pareja y al mismo tiempo separarte.

Rizvi, S. L. (2019). Chain analysis in dialectical behavior therapy. Guilford Press.

Heard, Heidi L., ‘Responding to Clients’ In-session Clinical Behaviours’, in Michaela A. Swales (ed.)The Oxford Handbook of Dialectical Behaviour Therapy, Oxford Library of Psychology (2018; online edn, Oxford Academic, 10 Aug. 2017), https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780198758723.013.43

Chapman, A. L., & Rosenthal, M. Z. (2016). Managing therapy-interfering behavior: Strategies from dialectical behavior therapy. American Psychological Association.

Juan Pablo Boggiano

Terapeuta & Docente. Autor del libro Terapia Dialectica Conductual, introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional. Trabajo como entrenador de Behavioral Tech por más de ocho años.

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