Cuando el problema es una adicción

Si queremos entender las habilidades DBT para adicciones primero debemos entender la diferencia entre las conductas autolesivas y las conductas adictivas.

Antecedentes

La función de las conductas autolesivas es regular las emociones y operar en el ambiente. Los antecedentes más relevantes son estimulos condicionados (ej. sensaciones asociadas al miedo), estimulos aversivos (ej. mi pareja me hace un planteo) y estimulos delta (ej. le pido a mi pareja que venga esta noche y me dice que no). 

Cuando el problema es una adicción no precisamos una emoción para explicar la conducta. Los antecedentes más importantes son estimulos condicionados (ej. ecucho un tema y me dan ganas de conumir), estimulos aversivos (ej. abstiencia), un estímulo discriminativo que anticipa la presencia del refuerzo (juntarse con amigos del consumo).

Consecuencias

La consecuencia más importante asociada a las conductas autolesivas son evitar las sensaciones y las contingencias aversivas pero tambien castigar el programa de extinción y castigo, aumentar la saliencia de estímulos y relaciones relevantes,  obtener el refuerzo y reforzar el programa de refuerzo positivo.

La consecuencia más importante asociada a la adicción es el acceso a apetitivos y la disminución de la urgencia (craving & abstinencia). Antes de la conducta problema no tengo sensaciones placenteras, luego de la conducta problema tengo sensaciones placenteras. Antes de la conducta problema siento urgencia de consumir, despues de la conducta problema no siento esa urgencia. 

 Escape & acceso

Por supuesto las afirmaciones de más arriba son solo generalidades. Para establecer que controla una conducta debemos realizar un análisis en cadena. Una conducta autolesiva puede estar controlada solo por las consecuencias apetitivas (antes de la conducta problema no tengo atención, después de la conducta problema tengo atención) y una conducta adictiva puede tener función regulatoria (antes de consumir siento ansiedad, después de consumir no siento ansiedad). 

No estamos sosteniendo que el consumo a veces no tenga funcion regulatoria (muchas veces la tiene). Sin embargo los terapeutas cometemos errores de evaluacion cuando buscamos siempre una emocion como antecedente al consumo.

Tratamiento de conducta adictivas

Solo se comprenden las intervenciones de la mayoria de los tratamientos de las adicciones cuando se comprende el consumo como conducta de acceso. Los tratamientos se sostienen sobre dos intervenciones basicas: el control de estímulos y el refuerzo diferencial.

Control de estímulos

La mayoría de los tratamientos de adicciones comienzan por evitar los estímulos asociados al consumo. El consultante debe comprometerse a no juntarse con los amigos del consumo y evitar los ambientes asociados.

Refuerzo diferencial

El otro componente esencial de un tratamiento de consumo es el refuerzo diferencial. Se extinguen y castigan las conductas asociadas al consumo y se refuerzan conductas alternativas e incompatibles.

Cualquier tratamiento para el consumo tiene como blanco extinguir las conductas asociadas al consumo (ej. levantarse tarde), mientras refuerza conductas altenativas (ej.encontrar nuevas maneras de divertirse), y conductas incompatibles (ej. tener un trabajo).

El mejor tratamiento para el consumo es la construcción de una vida valiosa que sea incompatible con el consumo. Si tengo un trabajo estimulante en el que me siento eficaz no puedo quedarme consumiendo hasta altas horas de la noche.

Habilidades SUD

Si el consumo no tiene la función de regular emociones ni operar en el ambiente (como las conductas autolesivas) sino acceder a apetitivos y reducir la urgencia muchas de las intervenciones de DBT Standard pierden su utilidad. DBT SUD desarrolla una cantidad de intervenciones y habilidades especificar para tratar las conductas de abuso de substancias (Aquí).  

Axelrod, S. R. (2017). Dialectical behaviour therapy for substance use disorders. In M. A. Swales (Ed.), The Oxford handbook of dialectical behaviour therapy. Oxford University Press.

Warner, N., & Murphy, M. (2022). Dialectical behaviour therapy skills training for individuals with substance use disorder: A systematic review. Drug and Alcohol Review41(2), 501-516.

Rosenthal, M. Z., Lynch, T. R., & Linehan, M. M. (2005). Dialectical behavior therapy for individuals with borderline personality disorder and substance use disorders. Clinical textbook of addictive disorders, 615-636.

Juan Pablo Boggiano

Terapeuta & Docente. Autor del libro Terapia Dialectica Conductual, introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional. Trabajo como entrenador de Behavioral Tech por más de ocho años.

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