Castigo

Muchas veces no tenemos control sobre las contingencias que controlan la conducta. No podemos estructurar el ambiente de tal manera que extinga la conducta problema y refuerce las conductas habilidosas (Aquí).

Si la conducta, por ejemplo, se mantiene en el tiempo porque reduce el autodesprecio no hay nada que el terapeuta pueda hacer para colocar la conducta en un programa de extinción. No puede estructurar el ambiente de tal manera que deje de reforzar la conducta problema.  

Solo puede enseñar y reforzar conductas alternativas o castigar la conducta problema.

Contraindicaciones del castigo

DBT no duda en utilizar el castigo para modificar la conducta problema, sin embargo, conoce las contraindicaciones y lo emplea con cuidado. El castigo daña la relación, para evitarlo el terapeuta lo utiliza poco y en pequeñas dosis (castigos de baja intensidad son suficiente para modificar la conducta) y ajusta el castigo a la falta (el sujeto acepta el castigo cuando percibe que es justo). El castigo no enseña nuevas conductas por lo el terapeuta nunca lo aplica solo. Castiga la conducta, pide la conducta habilidosa y cuando el consultante comienza a actuar de una manera más habilidosa refuerza la conducta.

Los terapeutas que se desbalancean para el polo de la aceptación suelen tener problemas con el uso del castigo. Pasan de la validar todas las conductas a poner fin al tratamiento. No utilizan el castigo hasta que se ven sobrepasados y terminan utilizando el mayor castigo. Los terapeutas que se desbalancean para al polo del cambio suelen tener problemas con el uso del castigo. Utilizan castigos que no se corresponden con la falta, lo utilizan con demasiada frecuencia y olvidan enseñar y reforzar conductas habilidosas. Aseguran que están realizando manejo de contingencias cuando están siendo insensibles.

Contingencias aversivas

El terapeuta puede retirar un apetitivo (castigo negativo) o introducir un aversivo (castigo positivo). La lista de contingencias aversivas que el terapeuta puede utilizar son retirar calidez y expresar desaprobación, reparación y sobre reparación, vacaciones del tratamiento y finalización del tratamiento.

Retirar calidez y expresar desaprobación

Aunque los terapeutas DBT deben ser cálidos y validantes deben tener cuidado de no terminar siendo condescendientes y fragilizar al consultante. La terapeuta debe ser compasivamente demandante. Entender que el consultante hace lo mejor que puede y al mismo tiempo esperar que lo haga mejor.

Si el consultante se comprometió a llamar por teléfono antes de realizar la conducta problema y no lo hizo no es buena idea que el terapeuta lo reciba con una sonrisa.

El terapeuta debe hacer contingente la calidez al progreso y retirar la calidez (castigo negativo) o mostrar decepción (castigo positivo) cuando la conducta esperada no sucede.

Reparación y sobrereparación

Muchas veces tener una conducta problema o no realizar la conducta esperada no tiene ningún costo. El consultante se corta y no tiene ninguna consecuencia, falta a la sesión y no sucede nada. El terapeuta debe evaluar que controla la conducta en exceso o en déficit y tratarla, pero no debe olvidar el manejo de contingencias.

Pedir perdón por la conduta no cambia nada. El consultante debe trabajar para reparar los daños. En muchos sentidos se trata de poner al consultante en contacto con las consecuencias naturales de su conducta. Cuando hacemos reparación y sobrereparación el castigo se ajusta a la falta. El terapeuta evalúa todas las consecuencias de la conducta y pide que el consultante repare cada una.

La reparación y sobrereparación puede tomar dos formas. El consultante debe reparar los daños o practicar una conducta positiva que aumente la probabilidad de que la conducta problema no se repita la proxima vez. 

Si el niño entro a la cocina con los zapatos embarrados reparacion y sobrereparacion pude tomar la forma de limpiar el piso o el de practicar sacarse los zapatos cuando se para por la puerta.  

Cuando elegirmos que la contingencia es reparar el daño debemos evaluar todos los daños que produjo la conducta y luego imaginar como se reparan cada uno. Si el consultante falta a la sesión perdió la probabilidad de aprender una habilidad, hizo perder tiempo al terapeuta y daño su confianza. La reparación y sobrereparacion debe imaginar una forma de reparar cada uno de los daños. Puede realizar una tarea por perder la oportunidad de aprender, pagar la sesión para pagar el tiempo del terapeuta y evaluar la conducta en deficit y hacer un plan para evitar que el ausente se repita y se comprometa con el plan para reparar la confianza. 

Cuando elegimos la practica de una conducta positiva debemos evaluar que controla la conducta problema y practicar una conducta que aumente la probabilidad de que llegue la siguiente vez. Si el consultante no llega a sesión y la evaluación demuestra que la conducta estuvo controlada por la tristeza y la desesperanza el terapeuta puede pedirle al consultante que se recueste en el sillon y practique acción opuesta a la tristeza antes de avanzar con la nueva sesión.  

Vacaciones de tratamiento

Muchas veces el consultante no hace aquello que debería hacer para mejorar pero si el terapeuta pone fin al tratamiento corre el riesgo de que la conducta problema escale y el consultante tenga un intento (Aquí).

Las vacaciones del tratamiento son la solución a este problema. Para comprender porque debemos entender cuál es la lógica que subyace a la intervención. El fin de tratamiento es una contingencia de extinción que no discrimina ni enseña nuevas conductas. Cuando el terapeuta pone fin al tratamiento  mucha veces no lo hace contingente a una conducta especifica ni enseña la conducta necesaria para evitar la consecuencia. Cuando colocamos a alguien en una contingencia de extinción, sin validar la dificultad ni enseñar conductas alternativas, obtenemos una exposición conductual.

Las vacaciones de tratamiento soluciona punto por punto cada uno de los problemas señalados. Cuando realizamos vacaciones de tratamiento colocamos en una conducta especifica en una contingencia de extinción y el consultante tiene control sobre la contingencia, si logra cambiar la conducta puede evitar las vacaciones o volver al tratamiento.

El terapeuta resalta una conducta que atenta contra el tratamiento y clarifica contingencia futura: Si conducta x continúa sucediendo el tratamiento va a terminar. La coloca en el registro, la evalúa y la trata. Si la conducta continua declara las vacaciones del tratamiento, deriva al consultante con otro terapeuta, pero el consultante tiene control sobre la contingencia, si logra modificar la conducta puede volver al tratamiento.

Fin de tratamiento

DBT evita el fin de tratamiento, pero reconoce que a veces es inevitable. El consultante no cumple con los mínimos requisitos para seguir un tratamiento ambulatorio o realiza una conduta que cruza los límites del terapeuta tal que castiga las ganas del terapeuta de trabajar con el.

Si el consultante esta suicida, se niega a venir a sesión y no se compromete a abandonar las conductas problemas el terapeuta no puede realizar tratamiento ambulatorio ni tiene tiempo para trabajar las conductas que atentan contra el tratamiento.

Si el consultante averigua la dirección de la casa y espera al hijo del terapeuta en la puerta para hablar mal de su padre es posible que la conducta castigue las ganas de seguir trabajando con él.

Incluso entonces el fin de tratamiento debe seguir algunos pasos. La conducta que lleva al fin del tratamiento debe ser descripta con precisión. El terapeuta debe asegurarse de derivar al consultante. Si anticipa la explosión conductual debe realizar un plan para velar por la seguridad del consultante. El plan puede incluir una internación institucional o domiciliaria.

 

Juan Pablo Boggiano

Terapeuta & Docente. Autor del libro Terapia Dialectica Conductual, introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional. Trabajo como entrenador de Behavioral Tech por más de ocho años.

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